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生年月日: ※保険のお申込は、お申込日時点で７５歳以下であることが条件となります。

健康診断受診日: ※保険のお申込には、健康診断をお申込日より１年以内かつ、74歳までに受診されていることが条件となります。

性別: 男性女性

BMI指数?: mg/dl (半角数字)

LDLコレステロール?: . % (半角数字、小数点第１位まで)

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